Osul ca organ. Generalități.

Privit din punct de vedere biologic, osul este un organ plastic, care se afla intr-o continua transformare de-a lungul vietii, astfel demonstrandu-se ca pe parcursul a 10 ani, intreaga cantitate de os de la vielul organismului este schimbata in totalitate. Toate oasele care apartin organismului uman si nu numai sunt alcatuite din niste celule, fiecare dintre acestea avand un rol specific.

In perioada tineretii, la nivelul osului, procesele de resorbtie si cele de regenerare se afla in echilibru, ceea ce determina, pe langa mentinerea dimensiunilor osoase, si o buna vindecare. Astfel, chiar si in cazuri unor fracturi, osul se poate vindeca in totalitate singur, interventia medicului constand doar in a imobiliza regiunea in care se afla fractura.

Esential de stiut este faptul ca osul functioneaza dupa principiul ,,folosesti sau pierzi”, astfel ca in momentul in care oricare os nu mai este util, organismul se va adapta si astfel va rezulta o resorbtie la acel nivel.

In cazul oaselor maxilare, dupa orice extractie, celulele care determina regenerarea osului au o activitate intensa pana la refacerea osului din acel loc, singura care va disparea in totalitate fiind alveola dentara, adica locul unde era implantat dintele inainte de extractie. Insa, daca dupa aceasta perioada de regenerare a osului nu se va insera un implant, atunci osul din dreptul acestuia se va retrage. Astfel, ce vreau sa spun este ca nu extractia in sine determina resorbtia osului, ci lipsa presiunilor efectuate de catre dinti asupra osului in timpul masticatiei.

Resorbtia osoasa poate fi la nivelul intregului os maxilar sau intr-o singura zona a acestuia.

→ In cazul parodontopatiei agresive, din cauza infectiei bacteriene, resorbtia osoasa este una generalizata si deseori, aceasta duce la o mobilitate ireversibila a dintilor;

→ Pierderea dintilor naturali duce, de asemenea, la o resorbtie osoasa deoarece cand pe suprafata oricarui os de la nivelul intregului organism, nu se mai exercita presiune, acesta isi pierde rolul functional si reactioneaza prin activarea celulelor responsabile de resorbtie. Aceasta este de fapt o adaptare a organismului care elimina ceea ce ,,crede” ca este fara folos;

→ Protezele dentare mobilizabile – protezele mobile sunt lucrari protetice care nu au niciun contact cu osul, ci doar cu gingia. Astfel, acest tip de proteza care nu este sustinuta de niste implanturi, nu exercita nicio presiune asupra osului, ci numai asupra gingiei, care in acest caz se va ingrosa;

→ Puntile dentare – aceasta varianta de protezare este folosita atunci cand pacientul nu isi doreste un implant sau exista contraindicatii ale acestuia. Cu toate ca este o varianta buna

de protezare, este bine de stiut ca, din cauza presiunilor mult prea mari asupra dintilor pe care se sprijina aceasta, resorbtia osoasa isi va face aparitia si va duce in timp la o mobilitate.

Ca o concluzie, este bine de stiut ca singura modalitate de a impiedica resorbtia unui os este folosirea acestuia.

Pentru reconstructia unui defect osos se folosesc diferite tipuri de materiale de aditie, numite medical, grefe. Aceste grefe osoase sunt de mai multe tipuri:

→ Autogrefe – reprezinta osul prelevat de la pacient in timpul operatiei din zone in care osul are dimensiuni mari. Acest os se va adauga in defect si reprezinta grefa de electie datorita capacitatii mari de a genera os si de a acoperi intreg defectul. Acest tip de grefa este cea mai buna alegere atunci cand este folosit pentru a reconstrui defectele mari.

→ Xenogrefele – sunt oasele prelevate de la alte specii. Astfel, osul bovin prezinta cea mai buna compatibilitate cu osul uman si de aceea, este cel mai folosit in chirurgia maxilara.

→ Alogrefele – reprezinta os prelevat de la indivizii aceleiasi specii.

Fiecare dintre aceste tipuri de os reprezinta o varianta foarte buna pentru augmentarea osoasa, insa, pentru a se obtine un rezultat peste satisfacator, acestea se aleg in functie de particularitatile fiecarui pacient. Deseori, medicul chirurg va alege chiar sa combine o xenogrefa cu o autogrefa, ceea ce va da un plus regenerarii osoase.

☺ Folosind aceste tipuri de grefe osoase, in majoritatea cazurilor un implant poate fi inserat in aceeasi sedinta.

Bineinteles, toate mecanismele de la nivelul osului sunt influentate de starea generala a organismului si de medicatia administrata. Exista cazuri in care regenerarea osoasa este minima sau chiar inexistenta si cazuri in care resorbtia osoasa se face intr-un ritm mai rapid decat la alti pacienti. De aceea, inainte de orice interventie la nivelul osului, discut cu pacientii pentru a afla intregul istoric medical, astfel asigurandu-ma ca nu exista vreun factor care poate sa creeze probleme.

Exista conceptia eronata ca interventiile stomatologice au legatura doar cu dintii, ceea ce nu este adevarat avand in vedere ca structurile osoase, sinusurile si celelalte structuri vecine nu sunt deloc de neluat in calcul, intre acestea existand o legatura directa. Astfel, orice patologie existenta la unul dintre aceste niveluri si in intreg organismul, poate compromite tratamentul.

Afectiuni alte organismului care pot ridica probleme in cazul in care medicul nu le cunoaste sunt reprezentate de disfunctii endocrine, renale sau chiar in cazul unor deficiente nutritive. O alta afectiune de luat in seama este diabetul. Este bine de stiut ca nu diabetul in sine este problema, ci hiperglicemia care determina o vindecare deficitara. Astfel, pacientul care sufera de diabet va fi programat de dimineata, dupa ce isi administreaza insulina si dupa ce mananca. De asemenea, sutura bine facuta va fi esentiala pentru succesul tratamentului.

Daca sunt stiute de catre medic, tuturor acestor cazuri li se pot gasi variante de tratament, iar pacientului nu are niciun motiv pentru a-i fi teama.

O alta situatie este reprezentata de administrarea de bisfosfonati in anumite afectiuni precum osteoporoza care, intr-adevar are consecinte foarte grave asupra osului. In cazul administrarii acestor medicamente, la nivelul osului pot aparea chiar necroze, adica moartea acestuia din cauza vascularizatiei deficitare.

Dupa terminarea administrarii de bisfosfonati se pot efectua anumite manopere chirurgicale care includ osul, mai ales in cazul administrarii lor orale. In cazul administrarii intravenoase, sansele de reusita in cazul aditiilor osoase sunt minime chiar si dupa 10 ani de la terminarea tratamentului.

Atentie!
Interventiile chirugicale dupa terminarea tratamentului cu bisfosfonati orali se vor face numai daca valorile analizelor care arata capacitatea osului de a se regenera sunt in limitele normalului.

Daca in trecut, datorita radiografiei panoramice, se putea afla numai inaltimea osului, astazi, datorita tomografiei computerizate, se pot analiza toate elementele dento-maxilare si sinusurile deoarece aceasta ofera o imagine tridimensionala.

Tomografia computerizata ofera medicului informatii despre:

→ Cantitatea si volumul de os, dar si densitatea acestuia;

→ Detaliile conturului alveolar;

→ Pozitia neurovasculara – aceasta informatie despre pozitia nervului este foarte importanta pentru inserarea implanturilor la nivelul osului mandibular, deoarece pozitia acestui canal fata de creasta osoasa este o particularitate a fiecarui pacient. Astfel se va vedea exact unde este nervul alveolar-inferior, adica cel care trece pe la nivelul radacinilor dintilor si se va exclude riscul de afectare a acestuia.

→ Pozitia sinusurilor in raport cu creasta osoasa – astfel, se va putea include in planul de tratament interventia de ridicare a membranei sinusale si de augmentare a osului de sub acesta.

Astfel, cu ajutorul tomografiei computerizate se poate efectua un plan de tratament precis chiar si in cazurile cele mai complexe de reabilitare totala.

Procedura de aditie osoasa prin tunelizare reprezinta o abordare minim-invaziva de crestere a dimensiunii osoase din intreaga chirurgie maxilara si include efectuarea unei singure incizii de cativa milimetri prin care se va insera o seringa speciala cu intreaga cantitate de os necesara. Aceasta este folosita atunci cand grosimea osoasa este foarte mica, avand rezultate chiar si in cazurile crestelor ascutite cu mai putin de 2 mm grosime.

De-a lungul timpului, am observat ca aceasta manopera are rezultate extraordinare si astfel am renuntat la tehnicile clasice care presupuneau aditii osoase repetate. Aditia osoasa prin tunelizare se face o singura data deoarece, dupa acest tip de interventie, se obtine o grosime osoasa adecvata pentru inserarea implanturilor.

Desi aceasta manopera este una simpla, pentru a o efectua este nevoie de un instrumentar special conceput pentru acest tip de aditie. Bineinteles, precizia si experienta medicului chirurg sunt de luat in seama fiindca, pe cat de simpla pare, pe atat abaterea de la niste reguli stricte va duce la anularea intregii proceduri.

In momentul in care se doreste inserarea unor implanturi in dreptul sinusului, de obicei dimensiunile osoase nu sunt de ajuns. Augumentarea osoasa din dreptul sinusurilor este una speciala deoarece nu consta numai in adaugarea de os, ci si ridicarea membranei sinusale, ceea ce constituie o interventie mai laborioasa.

Sinusurile maxilare se afla in grosimea osului si reprezinta niste cavitati pline cu aer, care au rol in respiratie. Acestea prezinta o membrana foarte subtire care, pentru a se putea insera implanturile, va trebui sa fie ridicata. Dupa ridicarea acesteia, pentru a o mentine in pozitia dorita, dedesubt de va adauga os.

In clinica Dentist Holiday, pentru un rezultat excelent in urma aditiei osoase din interventia de sinus lifting, se foloseste plasma imbogatita cu trombocite atat pentru confectionarea membranelor, cat si pentru amestecarea acesteia cu granulele osoase.

In cele mai multe din cazuri, augmentarea osoasa se face cu xenogrefa, adica, cum am spus mai sus, cu niste granule din os bovin. Osul bovin reprezinta un material foarte biocompatibil, deci utilizarea acestuia va duce la eliminarea oricarui fel de reactie negativa a organismului. Este important de stiut ca in absolut orice caz, pentru a avea loc regenerarea osoasa, trebuie ca acel os sa fie vascularizat.

Sangele contine trombocite si factori de crestere care determina vindecarea in cazul oricarui traumatism de la orice nivel din organism. Atunci cand este vorba de un defect osos mai mare, aceste elemente din sange sunt prea putine in cantitatea de sange relativ scazuta din acea zona.

De aceea, pentru a creste potentialul de vindecare, granulele de os se vor amesteca cu plasma bogata in trombocite (PRP), care va aduce in acel loc un plus de elemente care ajuta in regenerarea osoasa si implicit in vindecare. De asemenea, adaugarea de PRP inseamna nevoia de o cantitate mai mica de granule osoase si un rezultat superior al tratamentului.

Pe langa osul amestecat cu PRP se pot face si niste membrane. De ce se folosesc aceste membrane?

In primul rand, membranele din plasma imbogatita cu trombocite sunt obtinute in urma centrifugarii sangelui. Acestea reprezinta o fractiune din acel sange solidificat care are cel mai mare continut de factori de crestere si trombocite.

Celulele gingiei au tendinta sa prolifereze mult mai repede decat cele osoase, astfel reusind sa inunde zona in care s-a adaugat os si sa compromita formarea corecta de tesut osos. De aceea, intre granulele osoase si mucoasa gingivala se va interpune aceasta membrana care va spori regenerarea osoasa care este dependenta de factorii de crestere din sange.